近年、新生児集中治療管理室（NICU）等から退院し、重度の医療的ケアを要する小児等の在宅医療の推進が急速になされています。東京都多摩地区において、現在、小児科医を中心とした「東京療育ネットワーク」が立ち上がり、地域での多職種連携が広まりつつあます。しかし多くの障害児、有病児のほとんどが口腔ケアや摂食嚥下機能に関する医療を必要としているにも関わらず、歯科的支援に繋がっていません。その理由としては、保護者側からは、子どもに重度の障害や病気があるために、歯科的支援をどこに求めればよいかわからないこと、歯科医療側からは、どのようなニーズがあるのかが見えにくいこと、が考えられます。
我々は在宅小児歯科医療の「成功のカギ」は地域歯科医師会の先生方との連携であると考えています。例えば、連携の一例として、「歯科的支援が必要な子どものご家庭に近隣の地域歯科医院の先生が訪問して口腔管理を行い、必要に応じて専門医療機関につなげていただく。また子どもが成長後に外来受診できるようになれば、地域歯科医院がかかりつけ歯科医となりながら専門医療機関と連携して診ていく。」といったシステム構築が考えられます。このような連携を実現することができ、早期に歯科的支援を行うことで、多くの子どもたちが重度の歯科疾患に罹患せず、摂食嚥下機能の獲得を少しでも進めることが可能になると期待しています。
東京都多摩地域では、在宅で生活する障害児、有病児への歯科医療は十分でありません。また、多摩地域に居住する障害を持つ子どもの人数、障害の種類や程度、どのくらいの子どもが歯科医療に繋がっているのか等、その実態は明らかになっていません。我々は、多摩地域に居住する障害児、有病児の口腔の健康を守るため、地域歯科医師と基幹病院との連携システムを構築し、これまで社会的な取り組みが不足していた小児在宅歯科医療を支援することを目的に、田村文誉歯科医師（小金井市・日本歯科大学口腔リハビリテーション多摩クリニック）、小坂美樹歯科医師（武蔵村山市・東京小児療育病院歯科）、横山雄士歯科医師（国分寺市・横山歯科医院）、小方清和歯科医師（東京都立小児総合医療センター）の４名を中心に多摩地区の重症児歯科治療が可能な１２施設と、２０歯科医師会に所属の歯科医師の先生方に呼び掛けて2015年１月に「多摩小児在宅歯科医療連携ネット」（たましょうしネット）を立ち上げました。
医療的ケアが必要な子どもに対し、医療だけでなく、教育の面や重症児が在宅で安心してすごせるような環境づくりなどのサポートも考えて支えていく必要があることを日常臨床の中から実感しました。小児の出生率は減少していますが、高度医療の進歩に伴い、医療的ケアが必要な子どもは年々増加しています。今後歯科として、小児在宅患者を受け入れる準備が必要な時期に来ており、小児在宅患者の歯科的サポートを依頼された場合、歯科医療サイドとして、受け皿が必ず必要になると考えています。まずは歯科医療連携の強化と小児在宅患者を受け入れるための意識の改革が必要です。地域の歯科医院では口腔内診査やスクリーニングを行い、口腔内に疾患がないかを診査するのが主な役割とし、疾患があった場合、地域の後方支援病院の歯科に依頼し、治療を行います。治療後は地域の歯科医院でメンテナンスや予防に努めます。摂食嚥下障害が疑われた場合、後方支援病院にて嚥下機能等を診査・診断し、口腔ケアや摂食機能訓練を行っていくという連携ネットワークを考えています。重症児の診療、特に治療は極めて困難で、歯石除去であっても誤燕につながることも危惧され、医療事故を起こさないためにも医科との連携が十分にとれる後方支援病院で治療を行うことが望ましいと考えています。この「たましょうしネット」を基盤とし、小児在宅歯科医療活動の効率化のため、４部会（研修会企画部会、アンケート部会、マップ・ホームページ部会、アセスメント部会）に分け、活動しています（図３）。
まずは小児在宅患者の窓口になる地域の歯科医院を増やすこと、そのためにも我々が考えている連携ネットワークを知っていただくことが必要であるため、多摩地区の小児在宅患者に歯科医療の実施にかかわりを持つ方々に対する症例検討会・勉強会を実施します。我々が大切に考えていることは「歯科受診をせずに重症化することを防ぐこと」です。基幹病院を退院後、外出が困難で歯科医院を受診できずに口腔内の環境が劣悪することを防ぐために訪問診療に訪れる歯科医師を増やしたいと考えています。訪問歯科医院と後方支援病院の連携が十分に取れて、早期に治療ができるならば、後方支援病院の歯科も治療が容易になり、患児の負担も少なくなります。成長発育段階での口腔内疾患の放置は、摂食嚥下障害や呼吸状態の悪化にもつながりかねません。また、無理な治療は行わず、安全に診療するノウハウや、口腔ケア、摂食機能訓練などの勉強会を行っていきます。
多摩地域での小児在宅歯科医療の必要性に関する実態調査と、歯科医療側の受け入れ態勢の実態を明らかにする目的で、さまざまなアンケートなどを元にリサーチをします。
我々の活動をより多くの方々に知っていただくためにも、ホームページでの広報活動は重要です。また、訪問診療が可能な近郊歯科医院マップを作成し、ご家族や、医師、看護師にも広く活用していただくことを目的に制作しました。
訪問診療を行うとき、子どもの全身状態を把握できているほうがより安全に診察できます。そのための問診表の作成、訪問した時のチェック項目をまとめたアセスメントシートを作成し、診察に役立てます。
